Zastosowanie usieciowanego kwasu hialuronowego w medycynie estetycznej – lek. med. Katarzyna Wrześniewska i in.

Twarz człowieka wraz z wiekiem traci symetrię i proporcje, które w wielu kulturach były i nadal są wyznacznikami młodości i urody. Trójkąt równoramienny skierowany podstawą ku górze stanowi figurę geometryczną, która symbolizuje ideał kobiecej twarzy. Egzogenne i endogenne procesy starzenia prowadzą do powstawania zmarszczek i bruzd, a także do utraty objętości twarzy, co w konsekwencji prowadzi do „odwrócenia trójkąta”.

 

 

Lek. med. Katarzyna Wrześniewska, spec. dermatolog i lek. med. estetycznej, mgr Anna Gruszka

 

Artykuł opublikowany dzięki uprzejmości dwumiesięcznika www.aesthetica.com.pl

 

Wypełniacze estetyczne

Współcześnie specjaliści medycyny estetycznej korzystają z wielu metod, które mają na celu przywrócenie młodego wyglądu skóry. Jedną z nich jest stosowanie wypełniaczy tkankowych na bazie usieciowanego kwasu hialuronowego1. Wypełniacze estetyczne to substancje które, wstrzyknięte na odpowiedni poziom skóry, unoszą ją z powrotem do poziomu otaczającej tkanki. Preparaty tego typu są obecnie szeroko stosowane w dermatologii estetycznej w celu niwelowania objawów starzenia się skóry.

 

Pierwszym materiałem pochodzenia biologicznego, który zastosowano jako wypełniacz w celu przywrócenia objętości twarzy, była autologiczna tkanka tłuszczowa. W latach 70. XX wieku podjęto pierwsze próby zastosowania kolagenu bydlęcego jako śródskórnego wypełniacza tkanek miękkich. Niestety, dotychczas nie udało się odkryć substancji, która posiadałaby wszystkie cechy idealnego wypełniacza. Preparat taki powinien cechować się trwałością i długo utrzymywać się w miejscu podania. Powinien być również nieimmunogenny, niewywołujący reakcji zapalnych, łatwy w przechowywaniu, tani i łatwy w otrzymywaniu oraz powinien zapewniać dobre właściwości kosmetyczne1.

 

 

Kwas hialuronowy

Kwas hialuronowy został po raz pierwszy wyizolowany z bydlęcej soczewki oka w 1934 r. przez Karla Meyera i Johna Palmera. Jego nazwa pochodzi od połączenia słów „hyaloid” i „uronic acid”. Kwas hialuronowy (HA) należy do grupy glikozaminoglikanów (GAG), które są polisacharydami.

 

Cząsteczka tego kwasu zbudowana jest z powtarzających się w łańcuchu dwóch podjednostek cukrowych: N-acetylo-D-glukozaminy i kwasu D-glukuronowego. Kwas hialuronowy jest związkiem naturalnym, posiadającym identyczną budowę chemiczną zarówno u człowieka, jak i u innych kręgowców, a także bakterii. Cząsteczki tego kwasu tworzą zawsze jeden rodzaj łańcuchów, które różnią się jedynie wielkością. Identyczny skład kwasu hialuronowego w organizmie człowieka oraz w otoczkach ścian komórkowych wielu bakterii uniemożliwia reakcję obronną organizmu gospodarza w przypadku infekcji szczepami patogennymi. W organizmie człowieka kwas hialuronowy występuje w macierzy zewnątrzkomórkowej (ECM), a także wewnątrz i na powierzchni komórek organizmu. Zdolność syntezy kwasu hialuronowego posiada wiele rodzajów komórek, m.in. fibroblasty, komórki mięśni gładkich i komórki śródbłonka. W warunkach fizjologicznych substancja ta nie występuje w postaci wolnego kwasu, a w formie soli sodowej – hialuronianu sodu2,3.

 

 

Właściwości higroskopijne kwasu hialuronowego

Kwas hialuronowy jest substancją silnie higroskopijną, co oznacza, że wykazuje zdolność wiązania dużej ilości cząsteczek wody. Jest to możliwe dzięki anionowej budowie cząsteczki kwasu, co warunkuje zdolności przyciągania różnych kationów, np. Ca2+. Kwas hialuronowy charakteryzuje się wysoką aktywnością osmotyczną, która pozwala na przyciąganie cząsteczek wody na drodze osmozy. Polimerowy charakter substancji zapewnia jej właściwości lepkosprężyste.

 

 

Biozgodność i funkcje kwasu hialuronowego w organizmie

Kwas hialuronowy wprowadzony do organizmu w bardzo niskim stopniu wywołuje niekorzystne reakcje organizmu. Cecha ta określana jest mianem „biozgodności”. Jest to niewątpliwą zaletą podczas stosowania tej substancji jako wypełniacza w medycynie estetycznej. Niemal połowa kwasu hialuronowego występującego w ciele człowieka znajduje się w jego skórze. Największa jego ilość umiejscowiona jest w macierzy zewnątrzkomórkowej (ECM) tkanek łącznych. Kwas hialuronowy, poza funkcją macierzy, w której znajdują się komórki, zapewnia również objętość i ściśliwość skóry. Poprzez wiązanie wody zwiększa także odporność tkanki na stres mechaniczny. Wykazuje również zdolność wyłapywania wolnych rodników, których powstawanie indukowane jest m.in. przez promieniowanie ultrafioletowe.

 

 

Niedobór kwasu hialuronowego w skórze

Efektami niedoboru kwasu hialuronowego w skórze są nie tylko zaburzone uwodnienie skóry, powstawanie zmarszczek, pogłębienie fałdów, zmiany objętości, ale i zaburzenie transportu metabolitów pomiędzy komórkami oraz dysfunkcja w zakresie odporności i gojenia się ran2.

 

 

Zastosowanie kwasu hialuronowego w medycynie

Zastosowanie kwasu hialuronowego w medycynie jest bardzo szerokie i obejmuje takie specjalizacje jak: ortopedia, otolaryngologia, okulistyka, chirurgia plastyczna, dermatologia estetyczna, a także farmacja i kosmetyka. Wypełniacze tkankowe na bazie metamorphose - kwasu hialuronowego są bezpiecznymi preparatami stosowanymi m.in. do wypełniania zmarszczek, wklęsłych blizn czy poprawy objętości twarzy. Pierwsze tego typu wypełniacze otrzymywano w latach 80. z kurzych grzebieni. Produkty te były jednak niedoskonałe, ponieważ zawierały domieszkę ptasich białek. Obecnie najczęstszą metodą otrzymywania kwasu hialuronowego jest proces biofermentacji bakterii Streptococcus equi (paciorkowiec zołzowy).

 

Wypełniacze hialuronowe są bardziej efektywne niż wypełniacze kolagenowe, ponieważ charakteryzują się większą elastycznością. Plastyczność żeli na bazie kwasu hialuronowego umożliwia aplikowanie ich poprzez wstrzyknięcie. Brak konieczności wszczepiania ich operacyjnie zmniejsza ryzyko infekcji i innych działań niepożądanych. Pacjent po zabiegu może praktycznie od razu wrócić do codziennych zajęć, gdyż nie jest wymagany okres rekonwalescencji2,3.

 

 

Zapobieganie szybkiej degradacji kwasu hialuronowego w skórze

Po podaniu do skóry kwas hialuronowy jest stosunkowo szybko degradowany przez wyspecjalizowane enzymy – hialuronidazy oraz wolne rodniki. Jego okres półtrwania wynosi jedynie 12 godzin. Aby wydłużyć czas utrzymywania się egzogennego preparatu w tkankach, kwas hialuronowy poddaje się stabilizacji. Oznacza to usieciowanie łańcuchów kwasu w taki sposób, aby stały się one odporne na działanie hialuronidaz. W procesie stabilizacji wykorzystuje się w różnym stopniu naturalne interakcje między łańcuchami oraz wiązania uzyskane w wyniku działania egzogennej substancji (crosslin king). Najczęściej wykorzystywaną substancją jest 1,4-butanediol-diglycydyleter (BD DE). Jest substancją nietoksyczną i nie wywołuje działań niepożądanych.

 

 

Certyfikaty zgodności i bezpieczeństwa

Nadawane poszczególnym preparatom certyfikaty ISO i FDA (Food and Drug Administration) są gwarancją bezpiecznego stosowania produktu. Certyfikat ISO gwarantuje, że dany wypełniacz nie wykazuje działania mutagennego czy cytotoksyczności, a także, że dany preparat nie powinien wywoływać reakcji nadwrażliwości3.

 

 

Zastosowanie różnych wypełniaczy hialuronowych

Dostępne na rynku wypełniacze hialuronowe różnią się między sobą stężeniem kwasu, a także właściwościami fizyko-chemicznymi. Zależnie od technologii produkcji preparaty mogą cechować się różną lepkością, elastycznością, twardością, zdolnością wiązania wody czy szybkością degradacji w tkankach. Makroskopowe żele mają zazwyczaj charakter jednolity lub cząsteczkowy, co jest efektem sposobu usieciowania kwasu w procesie biofermentacji.

 

Iniekcje z usieciowanego kwasu hialuronowego można wykonywać w celu wypełnienia zmarszczek i fałdów, przywrócenia lub zmiany objętości tkanek, poprawy konturu twarzy lub w celu rewitalizacji skóry na danym obszarze. Celem zabiegu może być poprawa konkretnego parametru, np. wypełnienie ubytku w przypadku blizn zanikowych, ale może on też polegać na wykonaniu liftingu, np. poprawa objętości tkanki w okolicy kości jarzmowych spowoduje zmniejszenie głębokości bruzd nosowo-wargowych. Najczęściej zabiegi wykonywane są w obrębie twarzy, jednak nie ma przeciwwskazań do przeprowadzenia ich w innych częściach ciała3.

 

 

Wskazania do zabiegów z użyciem kwasu hialuronowego

Wskazaniami do zabiegów z wypełniaczami hialuronowymi są przede wszystkim skutki starzenia się wewnętrznego, grawitacyjnego. Rzadziej przeprowadza się korekcję zmarszczek dynamicznych. W ich przypadku doskonale sprawdzają się preparaty z toksyną botulinową. Najczęściej iniekcji kwasem hialuronowym dokonuje się w okolicy1,4:

  • fałdów nosowo-wargowych,
  • gładzizny czoła,
  • zmarszczek wokół oczu (tzw. kurze łapki, zmarszczki doliny łez),
  • pionowych zmarszczek wokół ust (zmarszczki palacza),
  • zmarszczek między czerwienią wargową a podbródkiem (zmarszczki marionetki),
  • policzków, skroni, linii żuchwy w celu przywrócenia objętości i poprawy rysów twarzy,
  • czerwieni wargowej w celu korekty kształtu ust, zwiększenia ich objętości.

 

 

Kwalifikacja pacjenta do zabiegu wypełniania tkanek

Aby przeprowadzić prawidłowy i przynoszący optymalne skutki zabieg wypełniania tkanek, niezbędna jest prawidłowa kwalifikacja pacjenta i przeprowadzenie wywiadu medycznego. W trakcie pierwszej wizyty należy ustalić wskazania do przeprowadzenia zabiegu oraz oczekiwania pacjenta, jak i wykluczyć ewentualne przeciwwskazania. Przed przystąpieniem do zabiegu konieczne jest uzyskanie pisemnej zgody pacjenta, w której akceptuje ryzyko pojawienia się objawów ubocznych. Wywiad powinien dotyczyć potencjalnych alergii, tendencji do tworzenia blizn, obciążających chorób przewlekłych, zaburzeń krzepnięcia krwi (choroby, przyjmowane leki), ciąży i laktacji, a także wcześniejszych zabiegów wypełniania oraz ich efektów. Wskazane jest również wykonanie dokumentacji fotograficznej przed i po zabiegu1

 

 

Przeciwwskazania do zabiegów z użyciem kwasu hialuronowego

Przeciwwskazania do zabiegu obejmują1:

  • alergie na wprowadzany preparat, jego składniki lub anafilaksja w wywiadzie,
  • wcześniejsze ostre reakcje na wypełniacze hialuronowe,
  • zaburzenia immunologiczne,
  • aktywny stan zapalny w obszarze,w obrębie którego planowany jest zabieg,
  • przyjmowanie antykoagulantów w okresie 7 dni przed zabiegiem,
  • okres ciąży i laktacji,
  • skłonność do tworzenia blizn przerosłych, keloidów,
  • dermatozy przebiegające z objawem Koebnera,
  • ciężkie choroby układowe,
  • nierealistyczne oczekiwania pacjenta,
  • zaburzenia psychiczne.

 

 

Znieczulenie do zabiegu

Najczęściej zabiegi wypełniania tkanek miękkich wykonuje się po wcześniejszym znieczuleniu miejscowym, np. za pomocą maści Emla lub poprzez blokadę nerwu podoczodołowego, bródkowego, gałęzi jarzmowo-skroniowej nerwu jarzmowego, rzadziej nerwu nadbloczkowego i nadoczodołowego1. Obecnie wiele preparatów dostępnych na rynku zawiera w swoim składzie lidokainę, która zwiększa komfort pacjenta podczas wykonywania zabiegu4.

 

 

Iniekcja preparatu wypełniającego

Kwas hialuronowy można wprowadzać do tkanek za pomocą igieł lub specjalnych tępo zakończonych kaniul. W praktyce igły stosowane są zazwyczaj w celu wypełniania pojedynczych zmarszczek, bruzd, a także w przypadku zabiegów korygowania, powiększania ust. Natomiast kaniule wykorzystuje się w zabiegach wolumetrycznych (poprawiających objętość), podczas których preparat wprowadza się z jednego punktu wkłucia w wielu kierunkach na dużym obszarze. Zastosowanie kaniul zmniejsza ryzyko uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów. W celu iniekcji preparatu stosuje się różne techniki: punktową, liniową, kanapkową, wachlarzową czy krzyżową. Niektóre techniki chronione są patentem, np. technika stalagmitów J. Beuta stosowana w przypadkach utrwalonych zmarszczek mimicznych wokół oczu. Standardowo igły wykorzystywane do wstrzykiwania produktów są bardzo ostre i krótkie, natomiast mogą różnić się grubością zależnie od gęstości wstrzykiwanego preparatu. Preparaty hialuronowe występują zazwyczaj w postaci ampułkostrzykawek, do których producent dołącza odpowiedni zestaw igieł3.

 

 

Możliwe powikłania

Stosowanie substancji wypełniających wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań. Do wczesnych objawów niepożądanych można zaliczyć pojawienie się obrzęku, zasinienia, wybroczyn, rumienia czy bolesności w miejscu wykonywania iniekcji. Są to objawy związane zazwyczaj z reakcją organizmu na wkłucie, a nie na podaną substancję. Zazwyczaj mijają bez pozostawienia śladów. W celu zmniejszenia ryzyka tych powikłań zaleca się stosowanie kilkuminutowego zimnego okładu bezpośrednio po zabiegu.

 

Działania niepożądane związane z techniką wykonywania zabiegu mogą pojawić się dopiero po kilku tygodniach od zabiegu. Z powodu zbyt płytkiego wstrzyknięcia substancji implant może być widoczny pod skórą, wyczuwalny w dotyku lub może dojść do asymetrii wynikającej z przemieszczenia wypełniacza. W takich przypadkach istnieje możliwość korekcji efektów zabiegu poprzez za stosowanie enzymu rozkładającego kwas hialuronowy – hialuronidozy w postaci iniekcji.

 

Innymi powikłaniami mogą być infekcje związane z brakiem zachowania należytej higieny lub martwice związane z zatorami naczyniowymi spowodowanymi podaniem substancji do światła naczyń krwionośnych. Późne objawy wiążą się z występowaniem zjawisk immunologicznych, takich jak reakcje nadwrażliwości lub reakcje typu ziarniniak wywołany obecnością obcego ciała w organizmie3,6.

 

 

Zastosowanie usieciowanego kwasu hialuronowego

Wypełniacze na bazie usieciowanego kwasu hialuronowego są obecnie stosowane przez specjalistów medycyny estetycznej na całym świecie. Stosunkowa łatwość ich aplikacji, szeroki wybór preparatów na rynku, bezpieczeństwo stosowania i doskonałe efekty potwierdzone wieloma badaniami z pewnością sprawią, że preparaty hialuronowe jeszcze przez wiele lat będą stanowiły podstawową ofertę gabinetów medycyny i dermatologii estetycznej.

 

 

Polecane artykuły:

 

 

Zapraszamy na kolejne szkolenia i zabiegi w OLLIE

 

 

Piśmiennictwo:

  • 1Kowalska-Olędzka E.: Wypełniacze estetyczne [w:] Kosmetologia pielęgnacyjna i lekarska, Noszczyk M. (red.), Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010; 299-307.
  • 2 Czajkowska D., Milner-Krawczyk M., Kazanecka M.: Kwas hialuronowy – charakterystyka, otrzymywanie i zastosowanie [w:] Biotechnology and Food Science 2011; 75(2): 55-70.
  • 3Szpringer E.: Wypełniacze na bazie kwasu hialuronowego [w:] Medycyna estetyczna w praktyce, Mamcarz B., Prandecka D. (red.), t. 1, Medical Education, Warszawa 2010; 75-90.
  • 4Materiały reklamowe firmy Allergan sp. z o.o.
  • 5Bowman P.H., Na rins R.S.: Wypełnianie tkanek miękkich pochodnymi kwasu hialuronowe go [w:] Metody wypełniania tkanek miękkich stosowane w kosmetologii, Carruthers J., Carruthers A. (red.); Kaszuba A. (red. wyd. pol.), Wydawnictwo Urban & Part ner, Wrocław, Wrocław 2006; 58-73.
  • 6Cox S.E., Law ren ce N.: Powikłania po zabiegach wy peł nia nia tka nek mięk kich [w:] Metody wypełniania tkanek miękkich stosowane w kosmetologii, Carruthers J., Car ru thers A. (red.); Ka szu ba A. (red. wyd. pol.), wyd. 2., Wydawnictwo Urban & Part ner, Wrocław 2011; 171-178.